Toestemmingsformulier 16+

Gegevens
Voor- en achternaam*
Geboortedatum*
DD dash MM dash JJJJ
Woonadres (straatnaam, postcode, plaats)*
E-mailadres*
Telefoon*
Ik geef Praktijk Rood toestemming:
Algemene voorwaarden*
voor de algemene voorwaarden die op de website staan vermeld.*
Start zorgtraject*
voor de start van een zorgtraject.*
Toestemming startbrief
voor het versturen van een startbrief naar de huisarts wanneer na het kennismakingsgesprek een traject wordt gestart, indien de verwijzer een huisarts is. Ik begrijp dat ik deze toestemming op elk moment kan intrekken door dit schriftelijk of per e-mail door te geven aan Praktijk Rood.
Verslaglegging via mail*
om eventuele verslaglegging via de mail en de beveiligde Praktijk Portal te laten verlopen.*
Toestemming leerkracht
voor het eventueel opvragen van informatie of het doen van een schoolobservatie. Vul dan s.v.p het emailadres in van de contactpersoon op school.
E-mailadres leerkracht
Handtekening*
Consent*
Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord.*
Consent*
Ik heb kennisgenomen van de tarievenpagina op de website van Praktijk Rood. Ik ben ervan op de hoogte dat, indien ik 18 jaar of ouder ben en Praktijk Rood geen contract heeft met mijn zorgverzekeraar, ik de factuur zelf bij mijn zorgverzekeraar moet indienen en dat een deel van de kosten voor eigen rekening komt.*

Gegevens