Toestemmingsformulier

Gegevens van het kind/jongere
Voor en achternaam kind*
Geboortedatum*
DD dash MM dash JJJJ
Uw gegevens
Naam ouder/verzorger*
Woonadres (straatnaam, postcode, plaats)*
E-mailadres*
Telefoon*
Heeft u het gezag over bovenstaand kind/jongere?*
Extra ouder of verzorger toevoegen
Extra ouder of verzorger toevoegen
Naam ouder/verzorger
Woonadres
E-mailadres
Telefoon
Heeft u het gezag over bovenstaand kind/jongere?
Documentupload (verwijzing of verslaglegging)
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, docx, doc, docm, Max. bestandsgrootte: 30 MB.
Ik geef Praktijk Rood toestemming:
Algemene voorwaarden*
Voor de algemene voorwaarden die op de website staan vermeld.*
Start zorgtraject*
Voor de start van een zorgtraject van bovenstaand kind/jongere.*
Verslaglegging via mail
Om eventuele verslaglegging via de mail en de beveiligde Praktijk Portal te laten verlopen
Toestemming leerkracht
voor het eventueel opvragen van informatie of het doen van een schoolobservatie. Vul dan s.v.p het emailadres in van de contactpersoon op school.
Emailadres leerkracht
Handtekening ouder/verzorger*
Handtekening ouder/verzorger
Leeftijd kind/jongere tussen 12 en 16
Is uw kind/jongere tussen 12 en 16 jaar? Dan is hij/zij hier verplicht een handtekening te plaatsen.
Handtekening kind/jongere
Consent*
Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord.*

Gegevens van het kind/jongere