Toestemmingsformulier Toestemmingsformulier Gegevens van het kind/jongereVoor- en achternaam kind* Geboortedatum* DD dash MM dash JJJJ Uw gegevensNaam ouder/verzorger* Woonadres (straatnaam, postcode, plaats)* E-mailadres* Telefoon*Heeft u het gezag over bovenstaand kind/jongere?*JaNeeExtra ouder of verzorger toevoegen Extra ouder of verzorger toevoegenNaam ouder/verzorger Woonadres E-mailadres TelefoonHeeft u het gezag over bovenstaand kind/jongere?JaNeeDocumentupload (verwijzing of verslaglegging) Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, docx, doc, docm, Max. bestandsgrootte: 30 MB. Ik geef Praktijk Rood toestemming:Algemene voorwaarden* voor de algemene voorwaarden die op de website staan vermeld.*Toestemming startbrief voor het versturen van een startbrief naar de huisarts wanneer na het kennismakingsgesprek een traject wordt gestart, indien de verwijzer een huisarts is. Ik begrijp dat ik deze toestemming op elk moment kan intrekken door dit schriftelijk of per e-mail door te geven aan Praktijk Rood.Start zorgtraject* voor de start van een zorgtraject van bovenstaand kind/jongere.*Verslaglegging via mail om eventuele verslaglegging via de mail en de beveiligde Praktijk Portal te laten verlopen.Toestemming leerkracht voor het eventueel opvragen van informatie of het doen van een schoolobservatie. Vul dan s.v.p het emailadres in van de contactpersoon op school.E-mailadres leerkracht Handtekening ouder/verzorger*Handtekening tweede ouder/verzorger *Leeftijd kind/jongere tussen 12 en 16 Is uw kind/jongere tussen 12 en 16 jaar? Dan is hij/zij hier verplicht een handtekening te plaatsen.Handtekening kind/jongereConsent* Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord.*
